醫院實(shí)行社�？▽�(shí)時(shí)結算的問(wèn)題與對策

　 自2009年起，北京市部分醫院開(kāi)始實(shí)行患者持社會(huì )保障卡在醫院門(mén)診窗口實(shí)時(shí)結算試點(diǎn)推廣工作，時(shí)至2010年北京市各級各類(lèi)醫院實(shí)現全面應用。這種“持卡就醫、實(shí)時(shí)結算”的方式改變了以往患者在門(mén)診看病全額墊付醫藥費，再手執各類(lèi)票據（如處方、收據、化驗單等）定期交由單位去社保中心集中辦理報銷(xiāo)的種種不便，而是直接由醫保機構按比例報銷(xiāo)，極大的方便了患者就醫和資金占壓情況，讓老百姓切實(shí)感受到了該項政策的便利和好處。
　　從醫院管理角度來(lái)分析醫保實(shí)時(shí)結算工作，我們發(fā)現該項工作主要流程如下：醫院需在門(mén)診掛號相關(guān)軟件（如HIS軟件）中嵌入由醫保機構統一提供的業(yè)務(wù)組件，當患者就醫并發(fā)生費用時(shí)，通過(guò)該業(yè)務(wù)組件進(jìn)行患者費用分解并打印票據（掛號費除外），患者僅需支付醫保范圍內自付部分和范圍外的自費部分，其余需由醫�；鹬Ц兜牟糠衷谕ㄟ^(guò)審核后由醫保機構支付醫院。

　　以上流程來(lái)看，該項工作必定對醫院原有管理體制、工作模式和業(yè)務(wù)流程進(jìn)行改革與創(chuàng )新。不僅使得醫院信息化建設面臨新的挑戰，也對醫院財務(wù)管理提出新的要求；同時(shí)作為北京市政府的一項重要惠民工程，它在減輕患者直接經(jīng)濟負擔，在緩解醫患關(guān)系等方面占有舉足輕重的作用。因此，醫院對該項工作在保持高度重視的同時(shí)，應該對社�？▽�(shí)時(shí)結算工作起步階段存在的問(wèn)題和困難進(jìn)行仔細梳理，并提出解決的思路和建議，使得該項工作在惠民的同時(shí)，也能夠保障醫院正常運行和自身發(fā)展，使得百姓、政府和醫院三方和諧共贏(yíng)，促進(jìn)北京市醫療衛生事業(yè)健康前行。

　　一、醫院在推進(jìn)醫保實(shí)時(shí)結算管理中遇到的問(wèn)題與難點(diǎn)

　　1.醫院收費系統與醫保系統難以對接。醫院實(shí)施醫保持卡實(shí)時(shí)結算首先面臨的問(wèn)題就是相關(guān)軟件支持與兼容問(wèn)題。醫院隨著(zhù)近年來(lái)信息化建設的不斷發(fā)展，目前大型三甲醫院已經(jīng)陸續實(shí)現了收費系統（HIS系統）、財務(wù)管理系統、物資系統、固定資產(chǎn)系統等多樣化信息化軟件。而醫保實(shí)時(shí)結算所要求的醫保系統是由醫保機構統一提供的，需要與醫院門(mén)診收費系統進(jìn)行有效對接。當前醫院收費系統普遍面臨的困難是：由于政府相關(guān)部門(mén)并未提供統一的醫院收費系統或統一的技術(shù)規范，導致各醫院紛紛自行購買(mǎi)、開(kāi)發(fā)，因而存在各醫院收費系統水平參差不齊，需要逐一與醫保中心的軟件對接。只有當醫院收費系統中的患者社�？ㄌ�、姓名、性別等基本信息嚴格一致時(shí)，才能保證上傳到醫保系統，而當前醫院收費系統的現狀使得與醫保系統對接困難，信息不一致情況極易發(fā)生，影響醫保結算效率，增加醫保拒付風(fēng)險。

　　2.醫院承擔墊付醫�？钯Y金量增大的同時(shí)，資金風(fēng)險也明顯增大。與原有門(mén)診醫�；颊叩鹊念A付制結算方式不同，持卡實(shí)時(shí)結算的患者只需劃卡繳納個(gè)人支付的部分費用，其余費用將由醫院墊付后直接與醫保部門(mén)結算。醫保中心根據醫院上傳的費用數據審核一致后，再返還醫院墊付款。如果對于支付的費用審查不合格數據，還需醫院重新上傳，或者直接遭到拒付。這一結算模式的變革，對醫院來(lái)講主要造成兩點(diǎn)困難：首先，由于持卡實(shí)時(shí)結算是由醫院墊付大量資金，且醫�；乜顣r(shí)間無(wú)法得到有效保證，這大大加重了醫院的資金周轉壓力，而對于醫院周轉金的巨大壓力可能會(huì )導致醫院、醫保與藥廠(chǎng)之間的三角債務(wù)，影響醫院的正常發(fā)展。其次，醫院承擔巨大的資金壓力的同時(shí)，其被醫保中心拒付的風(fēng)險也由患者轉移到醫院，按照相關(guān)要求只有醫院的門(mén)診醫療服務(wù)做到合理的醫療、合理的用藥、合理的費用才能不被醫保中心拒付，使得醫院擔負巨大的規范、監督醫療行為職責，無(wú)疑增大醫院被拒付的風(fēng)險，也同時(shí)增大了財務(wù)部門(mén)醫�；乜顚~和追賬的難度。

　　3.針對醫保實(shí)時(shí)結算工作，財務(wù)人員面臨新的挑戰。實(shí)行持卡實(shí)時(shí)結算使患者在原有的等候時(shí)間上增加了刷卡、費用分解的時(shí)間，為了減少患者等候時(shí)間，就需要財務(wù)部門(mén)在收費處增設更多收費窗口，還需要完成建立門(mén)診應收醫療款明細賬、數據上傳、勾兌紙介、核對醫�；乜�、細化核算、改變賬務(wù)處理等任務(wù)。這就要求無(wú)論是窗口收費人員還是賬務(wù)核對人員都要熟悉掌握醫保政策，如患者對退費與當次發(fā)生費在支付現金上的不一致現象所產(chǎn)生的疑惑，會(huì )導致參保人員滯留窗口問(wèn)詢(xún)、掛號及繳費的等候時(shí)間延長(cháng)、交費秩序混亂等一系列問(wèn)題，因此可能引發(fā)醫患矛盾。因此如何解決收費人員問(wèn)題和做好以上工作的布置分工是財務(wù)人員面臨的工作挑戰。

　　二、解決問(wèn)題的思路和對策

　　1.醫院信息化建設應統一標準。隨著(zhù)醫院信息系統的產(chǎn)業(yè)化發(fā)展，我國已有2000多家HIS系統軟件開(kāi)發(fā)公司。然而，盡管各級醫院選擇不同公司的HIS系統，以滿(mǎn)足自身發(fā)展需求，但大多數HIS系統存在著(zhù)重復開(kāi)發(fā)、缺少統一行業(yè)標準、技術(shù)尚不成熟等問(wèn)題，因而在結算方式變革及系統改造過(guò)程中，各醫院仍需要投入大量人、物、財來(lái)完善系統改造，從整個(gè)衛生行業(yè)資源配置來(lái)看，各醫院資源不能合理、有效配置，醫療浪費現象時(shí)有發(fā)生。在這次醫保實(shí)時(shí)結算HIS改造中這種現象更加顯著(zhù)，如每家醫院均要支付費用給軟件開(kāi)發(fā)公司進(jìn)行改造。

　　建議應由醫院行業(yè)主管部門(mén)，在北京地區可按照醫院級別或專(zhuān)科類(lèi)型等分類(lèi)，建立統一、強制的HIS系統準入標準，或者對相關(guān)軟件進(jìn)行統一采購，并逐漸擴展到物流系統、固定資產(chǎn)系統等多個(gè)信息化種類(lèi)。這樣不僅對衛生系統內部數據整合、分析事半功倍，同時(shí)也有利于衛生行業(yè)整體與醫�；蚱渌袠I(yè)對接。具體可借鑒北京市醫院的財務(wù)相關(guān)軟件的統一化現狀：北京市屬、區屬各級各類(lèi)醫院早在1999年就由衛生局統一采購并要求醫院使用金算盤(pán)財務(wù)軟件進(jìn)行賬務(wù)處理。實(shí)時(shí)今日，全部財務(wù)數據的定期收集和重大升級調整，都可以在衛生局整體規劃下高效完成。在此基礎上，市屬醫院又實(shí)現了成本核算、預算管理等相關(guān)軟件的統一化。

　　2.醫院應提升內部管理和加強外部協(xié)調。醫院在實(shí)行醫�？▽�(shí)時(shí)結算后，使得原本有限的資金周轉量更加捉襟見(jiàn)肘，同時(shí)醫保拒付而帶來(lái)的資金風(fēng)險也較以往更加明顯。因此醫院墊付資金數額較大、時(shí)間過(guò)長(cháng)、患者的醫療費用不能及時(shí)收回成為醫保工作中的難點(diǎn)和重點(diǎn)，也是影響醫院資金使用的一個(gè)重要問(wèn)題。解決該問(wèn)題的思路，主要從醫院內部和外部?jì)煞矫鎭?lái)考慮：

　　從內部來(lái)講，醫院應積極提升內部管理水平。首先應做到醫護人員嚴格執行醫保制度，提高醫院質(zhì)量管理。要想廣大醫護人員加大醫保政策的宣傳力度，使醫保制度在醫務(wù)人員中形成行為規范并加強醫德教育，強調合理用藥、因病施治，杜絕開(kāi)大處方、人情方，盡量不使用貴重藥品。嚴格把好醫保制度病種的就診，從而有效截流醫保由于醫療行為不合理而拒付費用的產(chǎn)生。其次，應提高醫保結算和信息傳輸的準確性。醫保實(shí)時(shí)結算是醫保政策在醫院執行的具體實(shí)現，結算人員應有效截流錯誤信息、黑名單、醫保政策外的病種等因素，做到結算準確無(wú)誤，并按要求及時(shí)上傳到社保中心，從而提高醫�；乜钏俣�。

　　從外部來(lái)看，醫院在實(shí)行實(shí)時(shí)結算后占用大量資金是客觀(guān)現實(shí)問(wèn)題，并勢必會(huì )影響醫院一部分的資金使用與醫院發(fā)展。在現有醫保制度下，資金大量占用問(wèn)題是僅靠醫院個(gè)體難以有效解決的，因此需要各家醫院與衛生主管部門(mén)積極協(xié)調，促進(jìn)衛生主管部門(mén)與醫保部門(mén)有效溝通，從政策上予以保障醫院的健康發(fā)展�？山梃b的思路如：政府可考慮醫保報銷(xiāo)由現在的后付制改為預付和后付制相結合。即醫保機構根據各醫院前兩年的醫保結算額制定基本數額，按一定的比例預先支付給醫院，剩余部分可逐步根據結算情況按照現行辦法進(jìn)行后付。此辦法可有效緩解醫院資金緊張問(wèn)題，并對醫院提高服務(wù)質(zhì)量，執行醫保政策帶來(lái)動(dòng)力。

　　3.加強財務(wù)人員的培訓，提升醫保業(yè)務(wù)水平。人員培訓是一項涉及人、財、物等諸多方面的長(cháng)期工作，在不斷完善社�？▽�(shí)時(shí)結算工作的過(guò)程中，應根據醫院的實(shí)際情況，分批、分階段對財務(wù)部門(mén)管理層、操作層人員培訓。按照實(shí)施實(shí)時(shí)結算工作要求，結合實(shí)時(shí)結算手冊以及上級主管部門(mén)關(guān)于醫療保險的有關(guān)制度，作為培訓資料。由醫院相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員以及軟件公司工程師承擔人員培訓任務(wù)，針對一些具體問(wèn)題詳細講解，模擬實(shí)際運行。門(mén)診、收費處結算人員必須通過(guò)相關(guān)軟件的實(shí)操水平測試。此外，除熟練掌握醫保政策和相關(guān)軟件外，結算人員還應對常用的甲乙類(lèi)藥品、檢查化驗和高值耗材的自費比例比較了解，這樣才能熟練的進(jìn)行醫保費用分解與錄入，保證相關(guān)信息的準確與高效。

　　總之，在當前新的醫改形勢下，“看病難，看病貴”已不僅是機制、體制內的難題，而是關(guān)乎人民群眾健康的重大民生問(wèn)題。病有所醫是人類(lèi)基本要求之一，也是社會(huì )最基本責任之一。醫療保險制度是民生工程，管好、用好醫保費用是義不容辭的責任。社�？▽�(shí)時(shí)結算是醫院將面臨的挑戰，其中醫療保險的付費方式和結算辦法是醫療保險管理的核心內容，任何一種結算方式都不是萬(wàn)能的，都會(huì )存在著(zhù)自身的缺陷和弱點(diǎn)，這就需要我們不斷探索、大膽創(chuàng )新，使醫保管理和醫院管理走上健康和諧、可持續發(fā)展的道路，推動(dòng)醫院向以人為本的服務(wù)型與科學(xué)發(fā)展的學(xué)習型組織邁進(jìn)。

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